5razones.pl

Czerwiec 14, 2018 at 9:21 pm

Przychodzi mama karmiąca do lekarza… Opieka farmaceutyczna w trakcie laktacji – rozmowa z Karoliną Morze

Przychodzi mama karmiąca do lekarza… Opieka farmaceutyczna w trakcie laktacji  – rozmowa z Karoliną Morze

„Prawdziwa dyskryminacja kobiet karmiących piersią odbywa się w gabinetach lekarskich. U endokrynologów odmawiających leczenia tarczycy. U psychiatrów odmawiających leków na depresję. U onkologów dowodzących, że karmienie piersią zwiększy ryzyko nowotworu (!). U internisty, który nie zapisuje leków na anginę (…)” –  tak w jednym ze swoich wpisów na blogu Milk Power napisała moja redakcyjna koleżanka Luca (cały post przeczytacie TUTAJ.)

Znam wiele przypadków, kiedy to kobiecie karmiącej piersią odmawiano leczenia „bo karmi pani piersią”, albo sugerowano pilne odstawienie od piersi, żeby móc uskutecznić czy to leczenie, czy to nawet badanie.

Dziś w ramach mojego ulubionego cyklu Ta Która Wie – Ekspertki, mam dla Was szczególny wywiad, który być może kiedyś okaże się dla Was – jeśli karmicie lub będziecie karmić piersią –  albo dla Waszych przyjaciółek, sióstr, córek prawdziwym kołem ratunkowym. Do rozmowy zaprosiłam również moją redakcyjną koleżankę, Karolinę Morze (przez redakcję mam na myśli Kwartalnik Laktacyjny), która z zawodu jest farmaceutką, i służy konsultacjami pomagając dobierać bezpieczne leczenie w trakcie laktacji. Z rozmowy dowiecie się, gdzie szukać pomocy, kiedy nie macie pewności co do zaleceń lekarza oraz jak powinna wyglądać ścieżka doboru leków, odpowiedniego leczenia, czyli tzw. opieka farmaceutyczna kiedy pacjentką jest właśnie mama karmiąca piersią?

 

 

Pau: Przychodzi kobieta karmiąca do lekarza, a on: przykro mi nie mogę Pani leczyć, dopóki nie odstawi Pani dziecka. To wcale nie tak rzadki scenariusz, prawda? Mama karmiąca może się spotkać z odmową/niemożnością leczenia u endokrynologa, psychiatry, dentysty, ale też u alergologa czy nawet internisty. Z czego to wynika?

Karolina Morze, Laktaceuta: W zawodzie lekarza, zresztą w każdym zawodzie medycznym, na barkach osoby wydającej zalecenia ciąży bardzo duża odpowiedzialność. Tym większa w przypadku mamy karmiącej, gdyż efekty mogą dotykać dwóch osób – pacjentki i jej dziecka. Lekarz przeprowadzając badanie i wywiad z pacjentką szacuje stosunek korzyści ze stosowania danej terapii do ryzyka, które za sobą niesie. Wydając zalecenia postępowania opiera się na swojej wiedzy i doświadczeniu.

Okazuje się czasami, że lekarz decyduje się zalecić zakończenie lub przerwanie karmienia piersią na czas terapii, jeśli uzna, że leczenie jest ważniejsze niż karmienie piersią, lub zdecyduje się odroczyć terapię, gdy uzna, że karmienie piersią jest ważniejsze a stan pacjentki nie jest na tyle ciężki żeby podejmować ryzyko ekspozycji dziecka na lek.

Niestety bardzo często efekt takiej analizy wynika z wiedzy uzyskanej podczas okresu edukacji na studiach, a studia medyczne traktują temat bezpieczeństwa farmakoterapii w okresie laktacji i w ogóle samej laktacji bardzo powierzchownie. Na mojej uczelni podczas mojej edukacji na ten temat poświęcano dwie godziny. Co więcej, pamiętam z tych zajęć, że właściwie prawie wszystko podczas karmienia jest niebezpieczne, karmiąca nie powinna w ogóle chorować, bo nic nie możemy jej podać.

Oczywiście, jest też opcja dokształcania się po studiach, która dla większości zawodów medycznych jest obowiązkowa. Widzę jednak, że tutaj też jest problem, bo zainteresowanie tematem jest niewielkie. Wynika nie tylko z czysto ludzkiego braku czasu na dodatkową edukację, ale też ze społecznego postrzegania karmienia piersią.

Jeszcze całkiem niedawno, w okresie, kiedy wielu specjalistów rozpoczynało swoją edukację na studiach, firmy produkujące komercyjne produkty mlekozastępcze dokonywały masywnej ekspansji w europie zalewając szpitale darmowymi materiałami i szkoleniami z zakresu żywienia niemowląt, przedstawiając swój produkt w bardzo korzystnym świetle. Niewiele placówek i niewielu lekarzy nie uległo marketingowi, niestety. Powszechna dostępność mleka modyfikowanego, mimo zgłaszanych działań niepożądanych i problemów związanych z rozwojem dzieci po wprowadzeniu tych pierwszych produktów na rynek, sprawiła, że wiele kobiet zdecydowało się na reklamowaną z każdą puszką mleka „niezależność”. Niestety, z efektami tego marketingu walczymy do dziś. Nasi rodzice wychowali się w otoczeniu karmienia mlekiem modyfikowanym i wiele kobiet żyjących w tych czasach ma bardzo małe doświadczenia z okresu karmienia piersią, albo po prostu złe wspomnienia, ponieważ nie była wtedy dostępna pomoc w laktacji. Wiedza jaka jest w tej chwili społecznie dostępna na temat karmienia piersią jest zatem bardzo ograniczona – starsze pokolenie ma bardzo mało doświadczeń do przekazania w tym zakresie, a my, kolejne pokolenie, dążąc do coraz większej izolacji i samodzielności nie zdobywamy żadnych doświadczeń związanych z dziećmi zanim sami ich nie mamy – nie przebywamy z noworodkami, nie obserwujemy innych matek w akcji, nie widujemy samego karmienia piersią. Sięgamy po rady naszych rodziców, a oni niestety często proponują nam jedyne co znają – czyli mieszankę.

W wyniku takiej sytuacji, choć powoli świadomość społeczna się poprawia, nie ma wystarczającego zrozumienia społecznego dla korzyści płynących z karmienia piersią i zagrożeń wynikających z pochopnego stosowania produktów zastępujących mleko matki. Właśnie dlatego nie ma presji na to, żeby laktacja była omawiana na studiach medycznych, dlatego wielu specjalistów nawet nie myśli o podnoszeniu kwalifikacji w tym zakresie. I dlatego wielu lekarzy woli trzymać się bezpiecznego zalecenia odstawienia dziecka od piersi.

 

Jak powinna wyglądać, nazwijmy to, ścieżka postępowania lekarza, kiedy jego pacjentką jest mama karmiąca piersią? Jak wygląda dobór leków i zaleceń?

Tok postępowania leży w gestii lekarza. Nie ma konkretnych rekomendacji lub norm określających taką ścieżkę postępowania. Lekarza powinien postępować zgodnie z obowiązującymi go przepisami (Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Ustawa z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich, Kodeks Etyki Lekarskiej), w których określony jest m.in. jego zakres kompetencji i obowiązków wobec pacjenta. Jest tam także informacja o konieczności ciągłego doskonalenia umiejętności zawodowych oraz opis sytuacji w której lekarz może zdecydować się na leczenie off-label.

Tutaj zatrzymam się na chwilę I wyjaśnię: Każdy lek, który jest zarejestrowany w Polsce musi posiadać dokumenty rejestracyjne. To takie dokumenty, które zawierają dane kliniczne obejmujące wskazania do stosowania, dawkowanie i sposób podania w konkretnej grupie wiekowej, przeciwwskazania i interakcje z innymi produktami leczniczymi, działania niepożądane itp. i gwarantują, że w danych wskazaniach stosunek korzyści do ryzyka jest akceptowalny. Na ich podstawie tworzone są tzw. ChPL – dokumenty, na których bazuje personel medyczny, oraz ulotki dla pacjentów. Niestety, dokumenty te mogą być aktualizowane w momencie kolejnej rejestracji, a czasami nawet wtedy nie są, ponieważ nie opłaca się producentowi leku dokonywać zmian, bo to kosztuje, a grupa kobiet karmiących piersią jest zbyt mała, żeby być istotnym odbiorcą danego produktu. Stąd czasami informacje o bezpieczeństwie stosowania danego leku pochodzą sprzed wielu lat, a w tym czasie przecież medycyna poszła znacznie naprzód i są prowadzone różnego rodzaju badania w grupie kobiet karmiących piersią.

Rekomendacja off-label to takie zalecenie lekarza, które nie jest zgodne ze wskazaniami z tych dokumentów, gdy np. w dokumentach rejestracyjnych leku jest napisane, że w kobiet karmiących piersią nie należy stosować danego leku – lekarz mając aktualną wiedzę o tym leku w kontekście laktacji może go zaordynować i nie będzie to błąd w sztuce.

W idealnym świecie, gdyby każdy pracownik medyczny miał czas i zasoby, żeby kształcić się z zakresu bezpieczeństwa farmakoterapii podczas laktacji, zalecany byłby taki tok postępowania, oparty na propozycjach ośrodków referencyjnych (WHO oraz AAP):

  1. Przeprowadzić wywiad z pacjentką dotyczący jej problemu oraz sytuacji jej dziecka (waga, wzrost dziecka, jego ewentualne choroby i leki, które zażywa),

  2. Określić czy farmakoterapia jest niezbędna,

  3.  Sprawdzić informacje w dokumentach rejestracyjnych, jeśli karmienie piersią jest przeciwwskazane – idziemy dalej,

  4.  Wybrać najbezpieczniejszy lek, uwzględniając jego właściwości farmakokinetyczne najbardziej korzystne dla laktacji, które świadczą o najmniejszym stopniu przenikania do mleka, który ma dostępne badania w grupach kobiet karmiących piersią, korzystając z dostępnych publikacji i baz danych,

  5.  Skonsultować ze specjalistą w razie wątpliwości,

  6. Jeśli jest ryzyko działania na karmione piersią niemowlę, rozważyć monitorowanie stężenie leku w osoczu lub parametrów dziecka,

  7. Minimalizować możliwość wystąpienia działań niepożądanych przez poinformowanie matki o konieczności przyjmowaniu leku zaraz po karmieniu lub zachowaniu odstępu między przyjęciem leku a karmieniem lub przyjmowanie leku po karmieniu przed najdłuższą przerwą w karmieniu (np. na noc) etc – zależy od leku i jego właściwości,

  8. Udzielić informacji o leku,

  9. Pacjent decyduje czy podejmie się leczenia – ważne! Decyzja pacjenta musi być świadoma, pacjent musi rozumieć cel terapii i sposób jej przeprowadzenia.

  10. Monitorować terapię i obserwować dziecko pod kątem działań niepożądanych.

  11. Nie odstawiać od piersi bez wyraźnej potrzeby.

  12. Jeśli lek jest niebezpieczny dla dziecka – rozważyć czasowe odstawienie od piersi z zaleceniem odciągania mleka przez okres leczenia w celu utrzymania produkcji i potem powrót do karmienia piersią. Zaproponować miejsca, gdzie może być udzielone wsparcie w takiej sytuacji.

 

Dobrego, pro kp i świadomego korzyści płynących z karmienia piersią lekarza czasami trzeba ze świecą szukać. Co zrobić, kiedy niestety na takiego nie trafimy, to gdzie szukać pomocy?

Jeśli mama karmiąca nie ufa lekarzowi, nie zgadza się z diagnozą, leczeniem, podejściem, jeśli wydaje jej się, że zaproponowana terapia przeszkadza jej w osiągnięciu jej celu w karmieniu piersią – wówczas może podjąć złą decyzję i albo nie podjąć leczenia wcale, albo na własną rękę je zmodyfikować, albo zastosować się do porad osób nie wykwalifikowanych (na forach jest mnóstwo takich pułapek) i leczyć się zupełnie inaczej. Każda z tych sytuacji jest potencjalnie niebezpieczna dla mamy, której stan skłonił ją do wizyty u lekarza, a wątpię, żeby mamy małych dzieci zgłaszały się do lekarza z byle drobnostką, oraz dla dziecka. Więc w takiej sytuacji, gdy mama nie jest przekonana do leczenia i nie zgadza się z zaleceniami zawsze w pierwszej kolejności porozmawiać o tym z lekarzem jeszcze podczas wizyty. Upewnić się, że lekarz wie o tym, że karmi oraz że karmienie piersią jest priorytetowe dla mamy. Jeśli lekarz mimo wszystko odmawia leczenia czy nakazuje odstawić dziecko od piersi – upewnić się czy jest to absolutnie konieczne.

Jeśli okaże się, że po upewnieniu się nadal podejmuje decyzję niekorzystną dla karmienia piersią a kobieta ma wątpliwości, można zasięgnąć opinii innego lekarza. Można zwrócić się do konsultanta laktacyjnego (CDL, IBCLC), których ogólnopolska lista jest dostępna na stronie CnoL. Można zwrócić się do Edukatora ds. Laktacji, Promotora Karmienia Piersią. Można zapytać farmaceutę. Można także sprawdzić bezpieczeństwo stosowania leku na stronach jak e-lactancia czy lactmed. Poza tym, zawsze można zwrócić się do lidera grupy wparcia w laktacji – La Leche Ligue lub innej lokalnej organizacji, którzy podpowiedzą co dalej. Można skorzystać także ze wsparcia innych mam – tutaj jednak zachowałabym ostrożność i brała poprawkę na to, że inne kobiety mogą mieć doświadczenia w podobnych przypadkach, ale nie są specjalistami. Można też oczywiście napisać do mnie, zajmuję się zawodowo ustalaniem bezpieczeństwa terapii w okresie laktacji.

 

Czy są choroby, przy których leczeniu faktycznie konieczne jest odstawienie dziecka od piersi?

Tak, są takie choroby. Ale tak naprawdę leków, które przenikają do mleka matki i osiągają stężenie toksyczne dla dziecka jest niewiele. To zwykle są leki przeciwnowotworowe i radioizotopy i jeszcze może parę innych. Trzeba pamiętać, że nawet przy takich terapiach nadal jest możliwe karmienie piersią – po zakończonym cyklu leczenia i odczekaniu odpowiednio długiego czasu, w którym lek zostanie usunięty z organizmu matki, jeśli mama odciąga pokarm w trakcie leczenia, żeby utrzymać produkcję, może z powodzeniem wrócić do karmienia piersią. Jeśli leczenie nie jest pilne, niektórym moim pacjentkom udaje się zgromadzić zapas własnego mleka na czas terapii, zanim otrzyma pierwszą dawkę. Również, jak dowiedziałam się ostatnio podczas rozmowy z Aleksandrą Wesołowską podczas otwarcia Banku Mleka Kobiecego w Poznaniu, w sytuacjach kryzysowych, gdy mama wcześniaka lub dziecka chorego nie może karmić go piersią ponieważ musi zostać poddana agresywnej farmakoterapii, istnieje szansa na podanie dziecku mleka bankowanego – można w takim przypadku zgłosić się do Banku Mleka, gdzie taka sytuacja zostanie rozpatrzona indywidualnie.

Są także sytuacje medyczne nie związane z lekami, w którym przerwanie karmienia piersią może być zalecone przez lekarza prowadzącego. Dotyczy to zabiegów, w których produkcja mleka może być niekorzystna dla zdrowia matki, z powodu unieruchomienia po operacji i braku możliwości fizycznych przez matkę lub osobę towarzyszącą czy personel odciągania pokarmu, a w takiej sytuacji u mamy karmiącej mogą się pojawić zastoje, zapalenia i inne niekorzystne dla zdrowia stany. W takich sytuacjach jest możliwość powrotu do karmienia piersią, czyli relaktacja. Miałam dwie takie pacjentki, które musiały poddać się złożonej operacji na rdzeniu kręgowym. W obu przypadkach lekarze prowadzący zalecili zahamowanie laktacji na czas zabiegu i rekonwalescencji w szpitalu. Jedna z nich nie miała możliwości odciągania mleka podczas pobytu w szpitalu, ale podjęła się relaktacji i wróciła do wyłącznego karmienia piersią po powrocie do domu. W przypadku drugiej pacjentki szpital umożliwił korzystanie podczas rekonwalescencji z osobnej sali i pomoc personelu medycznego przy odciąganiu mleka, a gdy mama czuła się na siłach – wizyty dziecka na czas karmienia. Również wróciła do wyłącznego karmienia piersią.

Czasami, z uwagi na stan dziecka lub jego choroby współtowarzyszące leczenie niektórymi lekami musi być rozważone ze szczególną uwagą. Dotyczy to głównie wcześniaków, dzieci o niskiej masie urodzeniowej czy z zaburzeniami metabolicznymi. U takich maluszków nawet bardzo niskie dawki leków, które u dzieci donoszonych i zdrowych (a takie dzieci najczęściej figurują w badaniach, które pomagają nam ustalić bezpieczeństwo terapii) są nieistotne klinicznie, u nich mogą powodować działania niepożądane, z powodu różnic w stopniu rozwinięcia narządów. W przypadku takich dzieci do terapii podchodzimy zawsze bardzo ostrożnie. Dotyczy to głównie leków działających na układ nerwowy.

 

Karolina, jesteś farmaceutką, który jak mało kto zna się także na laktacji, dzięki czemu zawodowo, nie tylko w aptece, ale pod szyldem Laktaceuta pomagasz mamom dobrać leki, które będą bezpieczne dla karmiącej i jej dziecka. Opowiedz proszę, w jaki sposób można się zgłosić do Ciebie po pomoc, i jak wygląda współpraca na linii pacjentka – Ty – lekarz?

Jako magister farmacji i mama trójki maluchów widzę jak bardzo potrzebna jest opieka laktacyjna w Polsce. Sama na swojej drodze miałam wiele problemów z karmieniem piersią, i nikt w moim otoczeniu, poza moim mężem, nie wierzył, że dam radę karmić moje córki bliźniaczki, a w szczególności personel medyczny, który mówił o tym otwarcie. Ale mimo to – udało się. Moje córki uświadomiły mi, że mogę coś zmienić, dały mi siłę do działania. W ten sposób, bo wielu nieprzespanych nocach, ciągłym, nieustającym kształceniu tylko w tym jednym kierunku, po pokonaniu wielu barier zawodowych i wyjściu poza schemat powstała moja, pierwsza w Polsce, prywatna praktyka farmaceutyczna pod szyldem Laktaceuta.

 

Dziękujemy za świetne szkolenia Laktaceuta! Krok po kroku obalimy mit, że mamy karmiącej nie ma czym leczyć. #tpkp2018 #tydzieńpromocjikarmieniapiersią #wykarmionepiersią #tpkp

Opublikowany przez Tydzień Promocji Karmienia Piersią w Toruniu 27 maja 2018

 

W ramach mojej prywatnej praktyki zajmuję się dwiema rzeczami. Chcąc zwiększać świadomość tych, którzy od pierwszych dni mają wpływ na losy karmienia piersią prowadzę szkolenia dla specjalistów – położnych, pielęgniarki, lekarzy i innych. Chcąc pomóc przyszłym rodzicom w zrozumieniu, że karmienie piersią to proces zupełnie fizjologiczny, który jest zapisany w naszym kodzie genetycznym i jest wysoce nieprawdopodobne, żeby się nie powiódł, prowadzę warsztaty i spotkania w grupach wsparcia dla rodziców.

A przede wszystkim zajmuję się pomocą kobietom karmiącym w ustalaniu bezpieczeństwa stosowania leków w okresie laktacji oraz opieką farmaceutyczną w tym okresie. Na czym dokładnie to polega?

Otóż gdy zdarzy się, że mama karmiąca zachoruje i nie jest pewna jak może się leczyć, zgłasza się do mnie po informacje, jakie leki może stosować w ramach samoleczenia, czyli w takich stanach, kiedy nie jest wymagana konsultacja z lekarzem, bo pacjent może leczyć się preparatami dostępnymi w aptece. Na przykład jeśli trafi się zapalenie pęcherza, ból głowy, ból zęba i inne tego typu przypadłości. Jeśli sprawa jest poważniejsza i po konsultacji lekarskiej okazuje się, że wymagane jest wdrożenie innego leczenia – udzielam informacji o bezpieczeństwie takich terapii w kontekście karmienia piersią. Często zdarza się, że zgłaszają się pacjentki, którym lekarz zabronił karmienia piersią podczas leczenia, ale nie sprawdził lub nie posiada aktualnych informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leków w tej grupie pacjentów. Te pacjentki proszą zwykle o drugą opinię na temat bezpieczeństwa stosowania leków. Czasami zdarza mi się w takich sytuacjach konsultować terapię z lekarzem. Najczęściej dotyczy to antybiotyków, leków przeciwbólowych, leków przeciwalergicznych i przeciwdepresyjnych. Jest jeszcze trzecia sytuacja, kiedy zgłasza się jeszcze w ciąży pacjentka chorująca przewlekle i chciałaby ustalić czy może stosować swoje leki po porodzie bez niekorzystnych konsekwencji dla dziecka. To zwykle pacjentki z cukrzycą, chorobą tarczycy, RZS, AZS, chorobami genetycznymi.

Podczas takiej konsultacji zwykle przeprowadzam wywiad z pacjentką, gdzie ustalam wiek dziecka, jego masę oraz stan mamy, czasami proszę o podanie wszystkich leków jakie przyjmuje zarówno mama jak i dziecko. Następnie udzielam informacji o leku i zwykle załączam materiały edukacyjne zawierające wykaz źródeł. Staram się reagować szybko, bo czasami są sytuacje naprawdę podbramkowe, na przykład raz zgłosiła się do mnie pani zaraz po podaniu leków we wstrząsie anafilaktycznym, z pytaniem czy ich przyjęcie i na jak długo uniemożliwi jej karmienie trzymiesięcznego dziecka. Zaskakująca, trudna sytuacja, a w domu głodne niemowlę – wszystkie mamy karmiące wiedzą jaki to może być dramat. W pewnych sytuacjach muszę zasięgnąć opinii innego specjalisty, czasami poczekać na odpowiedź kilka dni. Zdarza mi się, choć na razie jeszcze nie tak często, być częścią zespołu specjalistów, żeby wspólnie określić kierunek terapii dla danej pacjentki, na przykład w sytuacji hospitalizacji kobiety karmiącej. Czasami też, na życzenie pacjenta, położnej lub innego specjalisty, przygotowuję dokumentację dla lekarza zawierającą informacje o lekach wraz ze źródłami, na których się opieram.

Moje podejście do pacjentki jest holistyczne, czego zresztą staram się uczyć na szkoleniach, czyli uwzględniające wiele aspektów jej sytuacji, nie tylko biorę pod uwagę stan zdrowia i niebezpieczeństwo związane ze stosowaniem leku ale też stan psychiczny mamy wynikający ze zmian fizjologicznych po porodzie, to, w jaki sposób obecność dziecka zmienia organizację dnia, przestrzeni i logistykę, jak przebiega karmienie piersią – dlatego, że te wszystkie aspekty wpływają na to w jaki sposób kobieta przyjmie informacje o terapii, czy ją zrozumie i czy w ogóle ją zastosuje. Jako farmaceuta biorący czynny udział w procesie samoleczenia oraz pomagający monitorować terapie zalecone przez lekarza staram się przekazywać informacje o lekach w sposób jasny, przejrzysty i zrozumiały, bo tylko pacjentka świadoma swojej terapii ma szansę na pełne powodzenie takiego leczenia.

Mam też wiele planów na przyszłość, ale na razie skupiam się na otwarciu mojego własnego gabinetu pod Poznaniem. Już wkrótce będzie możliwość umówienia się na wizytę osobiście w konkretne dni w miesiącu. Na razie konsultacji udzielam drogą mailową. Można do mnie pisać na adres karolina@laktaceuta.pl w sprawie farmakoterapii, a na adres szkolenia@laktaceuta.pl w sprawie szkoleń i warsztatów. W chwili obecnej obowiązuje promocja dla wszystkich nowych pacjentów i konsultacje są nieodpłatne, po zakończeniu promocji będą obowiązywały stawki zgodnie z cennikiem zamieszczonym na stronie Laktaceuta.pl. Na stronie w kalendarzu znajdują się także informacje o warsztatach, które prowadzę, szkolenia, w których biorę udział lub spotkania, które prowadzę, tam także pojawi się informacja dotycząca godzin przyjmowania pacjentów w gabinecie.

 

 

0 likes Ta Która Wie - Ekspertki # , , , , ,
Podziel się: / / /
Szukaj na 5razones

Unable to display Facebook posts.
Show error

Error: (#4) Application request limit reached
Type: OAuthException
Code: 4
Please refer to our Error Message Reference.